轉(zhuǎn)載
國(guó)家醫(yī)保管理即將迎來(lái)重大變革！民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)備好了嗎？
“醫(yī)保門診共濟(jì)”時(shí)代即將到來(lái)門診費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷、個(gè)人醫(yī)�？蓤�(bào)銷全家費(fèi)用！國(guó)家醫(yī)保制度重大變革即將開始！就在4月22日，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。這份《意見》，在去年“征求意見稿”的基礎(chǔ)上，對(duì)一些措施細(xì)節(jié)進(jìn)行了微調(diào)，同時(shí)明確：在2021年12月底前，各省級(jí)政府應(yīng)參考本意見出臺(tái)相應(yīng)措施，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。換句話說(shuō)，3年過(guò)渡期后，國(guó)內(nèi)職工醫(yī)保推行了23年的“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合模式” 即將落下帷幕，真正迎來(lái)常見病、住院醫(yī)療費(fèi)用一起納入統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷的 “門診共濟(jì)時(shí)代”。
對(duì)比以往執(zhí)行的醫(yī)保制度，“民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂(lè)部”認(rèn)為，新規(guī)全面落地后，或許會(huì)給醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院帶來(lái)以下兩方面的變化：一是民營(yíng)醫(yī)院門診量、門診收入有望增加；二是 “分解住院”、“掛床住院”等，會(huì)被認(rèn)定為“欺詐騙�！钡男袨�，有可能減少。要增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特�。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，還要逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。這段措施簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，將門診慢特病、普通門診，甚至是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一起納入醫(yī)保報(bào)銷。過(guò)去的職工醫(yī)保，醫(yī)保統(tǒng)籌基金只管住院，百姓想要報(bào)銷看病費(fèi)用、醫(yī)院想要獲取醫(yī)保收入，“就得去住院”。醫(yī)保對(duì)于住院費(fèi)用報(bào)銷比例上的傾斜，無(wú)意間滋生了大醫(yī)院、小醫(yī)院、公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院“輕病住院”、“過(guò)度住院”，甚至是 “掛床住院”、“分解住院”等亂象的出現(xiàn)。只有住院才能報(bào)銷醫(yī)保，對(duì)于廣大位于基層的、床位不多的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)其實(shí)并不公平。但新政提出的“增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能”改革措施，有望將部分覺(jué)得“醫(yī)院門診太貴，住院可報(bào)銷更便宜”的輕癥住院患者“引流”至門診解決。這種狀態(tài)下，承擔(dān)不了疑難雜癥、重病診治，但在慢病管理和普通門診方面管理有方的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將會(huì)擁有更多獲客、增加收入的機(jī)遇。除此之外，以前很多地方進(jìn)行“醫(yī)保控費(fèi)”，都是通過(guò)“減少醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷總額”等方式實(shí)現(xiàn)的，過(guò)渡手段比較強(qiáng)硬，難免會(huì)造成的長(zhǎng)期以來(lái)依賴醫(yī)保收入的醫(yī)院，短期內(nèi)無(wú)法完成轉(zhuǎn)型，運(yùn)營(yíng)困難不斷加劇，以至于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，或是直接倒閉。而今，讓門診參與醫(yī)保支付，也算是給“醫(yī)�？刭M(fèi)”添加了一個(gè)緩沖期，引導(dǎo)更多醫(yī)院擺脫“醫(yī)保住院報(bào)銷”依賴。
不過(guò)，此前也有業(yè)內(nèi)專家指出，醫(yī)保新的支付模式、包括此前國(guó)家一直推行的“分級(jí)診療”模式，將患者引流到了基層，也給予了民營(yíng)醫(yī)療“做好百姓家門口”的醫(yī)院的發(fā)展機(jī)會(huì)，但長(zhǎng)期集中在大醫(yī)院手中的醫(yī)療資源，又能否及時(shí)配備到基層呢？醫(yī)保門診報(bào)銷，說(shuō)不定還會(huì)加重區(qū)縣醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)。另一方面，現(xiàn)在有分解住院的現(xiàn)象，把醫(yī)保集中到門診報(bào)銷后，也可能滋長(zhǎng)分解門診，患者濫用醫(yī)保的現(xiàn)象，不管是醫(yī)院的管理難度，還是國(guó)家醫(yī)保的監(jiān)管難度都會(huì)有所提升。總而言之，未來(lái)的醫(yī)保改革，不管是騙保打擊、控費(fèi)，DIP付費(fèi)取消醫(yī)�？傤~限制，DRG按病種付費(fèi)，還是按人頭付費(fèi)都將繼續(xù)推行，而且逐步落實(shí)到定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院。
對(duì)于目前還未擺脫醫(yī)保依賴的一些民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)保改革，可謂是“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，依舊需要保持高度重視。
國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)就建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下意見。（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)�；鹗褂眯�，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)地方從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。（三）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特�。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)�；鸪惺苣芰υ鰪�(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。根據(jù)醫(yī)�；鸪惺苣芰Γ鸩綌U(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個(gè)人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。（五）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用�？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)�；鸱�(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)�；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確�；鸢踩咝�、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。（七）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。（八）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各省級(jí)人民政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)各地的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。（九）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各省級(jí)人民政府要按照本意見要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡，已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施。（十）注重宣傳引導(dǎo)。要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。